Ga naar de inhoud
Intakeformulier
1
Algemeen
2
Medisch
3
Klachten
4
Vragen
LinkedIn
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
Geslacht
(Vereist)
Man
Vrouw
Anders
Naam
(Vereist)
Voornaam
Tussenvoegsel
Achternaam
Adres
(Vereist)
Straat + huisnummer
Plaats
Postcode
Telefoonnummer
E-mailadres
(Vereist)
Geboortedatum
(Vereist)
Dag
Dag
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
Maand
Maand
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
Jaar
Jaar
2027
2026
2025
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
2013
2012
2011
2010
2009
2008
2007
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
1999
1998
1997
1996
1995
1994
1993
1992
1991
1990
1989
1988
1987
1986
1985
1984
1983
1982
1981
1980
1979
1978
1977
1976
1975
1974
1973
1972
1971
1970
1969
1968
1967
1966
1965
1964
1963
1962
1961
1960
1959
1958
1957
1956
1955
1954
1953
1952
1951
1950
1949
1948
1947
1946
1945
1944
1943
1942
1941
1940
1939
1938
1937
1936
1935
1934
1933
1932
1931
1930
1929
1928
1927
1926
1925
1924
1923
1922
1921
1920
Opleiding
(Vereist)
MBO
HBO
WO
Beroep
Gezinssituatie
(Vereist)
Alleenstaand
Alleenstaand met kinderen
Gehuwd of samenwonend
Gehuwd of samenwonend met kinderen
Lengte in cm
(Vereist)
Gewicht in kilogram
(Vereist)
Rook je?
(Vereist)
Ja
Nee
Drink je alcohol?
(Vereist)
Ja
Nee
Aantal glazen per week
(Vereist)
Gebruik je drugs?
(Vereist)
Ja
Nee
Welke drugs?
Uren slaap per nacht
(Vereist)
Aantal uren bewegen per dag
(Vereist)
Naam huisarts
Zorgverzekeraar
Ben je op dit moment onder behandeling van een specialist?
(Vereist)
Ja
Nee
Naam specialist
(Vereist)
(Medische) klachten
Gebruik je op dit moment medicijnen?
(Vereist)
Ja
Nee
Welke medicijnen
(Vereist)
Hoeveel keer per week sport je intensief?
(Vereist)
Welke sport(en) beoefen je dan?
(Vereist)
Zelfinschatting
(Vereist)
Hoe beoordeel je jezelf op de volgende onderdelen?
Slecht
Onvoldoende
Voldoende
Goed
Gezondheid:
Conditie:
Zelfvertrouwen:
Energieniveau:
Stressniveau:
Algehele vitaliteit:
Hoeveel vertrouwen heb je erin dat je je doel gaat bereiken?
(Vereist)
Geen
Onvoldoende
Voldoende
Veel
Wat is je (coachings)vraag? Wat wil je dat er verandert?
Wat doe je op dit moment dat niet overeenkomt met wie je echt bent?
Welke vaardigheden zouden je leven mooier maken?
Wat heb je allemaal al gedaan om je doel te bereiken?
Wat werkte voor jou wel en wat niet?
Toelichting, is er nog iets belangrijks dat ik moet weten?
Instemming
Ik ga akkoord met privacyverklaring.
